Приложение N 6. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер _________________________________

                        (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица

                              (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

представил,  а  лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской

области принял от лицензиата "____" _____________ 201_ г. за N __________

нижеследующие   документы   для   переоформления  лицензии на медицинскую

деятельность   (за   исключением   указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково" с указанием заявляемых работ (услуг).
2	Оригиналы всех действующих лицензий на медицинскую деятельность
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием))
6	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ___ от "___" _____ 201_ г.
Имя		По почте: ____________________________
Отчество
__________________________________ (подпись)		_____________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)