Приложение. Перечень работ (услуг)

Приложение
к заявлению
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                        Перечень работ (услуг)

нужное подчеркнуть:

заявляемых для осуществления медицинской деятельности

выполнение (оказание) которых прекращается

   ________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

       предпринимателя, адреса мест осуществления медицинской

        деятельности (указываются для каждого территориально

                   обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"____" __________________ 201____ г.

М.П. (при наличии печати)