Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Исх. N ________________

от "____" _____________

                               Заявление

                 о предоставлении дубликата лицензии

      на осуществление ___________________________ деятельности

                           (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи

                    о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности,

выданной ________________________________________________________________

                               (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

от __________________ N _____________.

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности,

либо  иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины* ________________________________________________________________

Руководитель юридического лица _______________ __________________________

                                  (подпись)            (.Ф.И.О)

М.П. (при наличии печати)

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Исполнитель _____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., телефон)

     *  За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина

в  соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340;

2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).