Приложение N 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер _________________________________

                        (заполняет лицензирующий орган)

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________

                                  (наименование юридического лица

                             (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

_____________________________________________ представил, а лицензирующий

орган  Департамент здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата

"_____" __________ 201__ г. за N ____________ нижеследующие документы для

переоформления   лицензии   на   медицинскую деятельность (за исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N _____________ от "___" __________ 201____ г.
Имя		По почте: _____________________________
Отчество
________________________________ (подпись)		_______________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)