Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ____________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

            Штамп учреждения                            Тюменской области

                               Заявление

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

          медицинскими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальный предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _______ N __________
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _______ N __________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________
14.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение _________________________ Наименование медицинского изделия _________________________ Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия _________________________
15.	Контактный телефон Факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                    (устав, доверенность и др.)

просит  предоставить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра  "Сколково") при осуществлении работ (услуг) согласно приложению к

настоящему заявлению.

Руководитель (представитель) юридического лица,

индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"_____" _________________201____ г.

М.П. (при наличии печати)