Приложение. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение
к заявлению
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                 Перечень

                         заявляемых работ (услуг)

                для осуществления медицинской деятельности

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

          медицинскими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

      _______________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

          предпринимателя, адреса мест осуществления медицинской

           деятельности (указываются для каждого территориально

                    обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

"____" __________________ 201___ г.

М.П. (при наличии печати)