Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Предоставление земельных участков
гражданам, имеющих трех
и более детей"

                                 Главе Армизонского муниципального района

                                 от _______________________________________

                                 __________________________________________

                                 Паспорт _______ N ________________________

                                 выдан ____________________________________

                                 __________________________________________

                                 от _______________________________________

                                 __________________________________________

                                 Паспорт _______ N ________________________

                                 выдан ____________________________________

                                 __________________________________________

                                    Способ уведомления о принятых решениях:

                                 __________________________________________

                                 (по телефону, электронной почтой, почтовым

                                    отправлением с уведомлением о вручении)

                                 Почтовый адрес ___________________________

                                 __________________________________________

                                 Контактный телефон _______________________

                                 Адрес электронной почты _________@________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                           земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

2. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

- дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет   в   целях   бесплатного   предоставления   в   общую   долевую

собственность земельного участка для ____________________________________

                                        (указать цель: индивидуального

_________________________________________________________________________

            жилищного строительства, дачного строительства)

     Место жительства многодетной семьи  за  5 лет,  предшествующих  дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     Многодетная  семья  состоит  на учете в качестве нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

      многодетная семья в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     6. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     7. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________/___________________________________________

    (подпись)                 (расшифровка подписи)

_____ ___________ 20___ г.

___________________/___________________________________________

    (подпись)                 (расшифровка подписи)

_____ ___________ 20___ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

/-\

| | намерены обратиться по собственной инициативе;

\-/

/-\

| | не намерены обращаться по собственной инициативе.

\-/

__________________/______________________________________________

    (подпись)                 (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________________________

    (подпись)                 (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.