Приложение N 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ______________________________________

                           заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов 

     Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

_______________________________________ представил, а лицензирующий орган

Департамент   здравоохранения   Тюменской   области  принял от соискателя

лицензии "___" __________ 201__ г. за N ___________________ нижеследующие

документы   для предоставления   лицензии   на деятельность   по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ____ от "___" __________ 201__г.
Имя		По почте: _____________________________
Отчество
_______________________________ (подпись)		____________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)