Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                               Заявление

                        (для юридического лица)

           о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________ N ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _______ N _______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
13	Контактный телефон Факс
14	Адресный электронной почты (при наличии)