Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                          в Администрацию

                                        Заводоуковского городского округа

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                              место жительства Заявителя,

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                         Заявителя (для физического лица)

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                          представителя и его адрес, если

                                       заявление подается представителем)

                              ___________________________________________

                               (наименование и место нахождения Заявителя

                       (для юридического лица), а также идентификационный

                         номер налогоплательщика, за исключением случаев,

                   если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                             ____________________________________________

                                (способ уведомления о результате оказания

                                                    муниципальной услуги)

                             ____________________________________________

                                    (способ получения результата оказания

                                                    муниципальной услуги)

                              Заявление

     Прошу заключить соглашение об   установлении сервитута  в  отношении

земельного участка

_________________________________________________________________________

     Цель установления сервитута:

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый срок действия сервитута:

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер    земельного участка, если   сервитут  необходимо

установить в отношении всего земельного  участка (указывается по  желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Адрес (местоположение) земельного   участка (указывается  по желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Площадь земельного участка (указывается по желанию Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Документы, прилагаемые   к  заявлению   (обязательно:  <1>, <2>,  по

желанию заявителя: <3>, <4>, <5>, <6>):

________________________________

     <1>  документ,  удостоверяющий  полномочия представителя Заявителя в

соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;

     <2>  схема  границ  сервитута  на кадастровом плане территории, если

сервитут необходимо установить на часть земельного участка;

     <3>  выписку  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей (для Заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     <4>  выписку  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц

(для Заявителей - юридических лиц);

     <5>  кадастровую  паспорт земельного участка или кадастровую выписку

о земельном участке;

     <6>  выписку  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)                     Дата

_________ __________________                     "__" ___________ ____ г.

    Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные  к нему

документы

_________ _______________________

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)