Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 22 декабря 2015 г. N 23/08-2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
по предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений и
принятие решений о предоставлении
земельного участка садоводческому,
огородническому или дачному
некоммерческому объединению граждан,
а также членам садоводческого,
огороднического или дачного
некоммерческого
объединения граждан"
(с изменениями от 17 августа, 22 декабря 2015 г.)

                       Бланк заявления для граждан

                                                  Директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                  Тюменской области

                                                  _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность				Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
7.	Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно для ведения садоводства, огородничества или дачного хозяйства
8.	Площадь земельного участка <1>
9.	Адрес (местоположение) земельного участка <2>
10.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <3>:
11.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
12.	Примечание <4>
13.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департ