Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 30 декабря 2010 г. N 394-п "О порядке осуществления переданных федеральных полномочий по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"
- Приложение N 3. Положение о порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 98-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к Положению
об обеспечении инвалидов
техническими средствами
реабилитации
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 5 июня 2013 г.,
30 декабря 2014 г., 18 марта 2016 г.)
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела) социальной
______________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника, номер телефона: ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:
_________________________________________________________________________
Наименование организации, выдавшей документ, подтверждающий
принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,
дата рождения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя, законного
представителя льготника: ________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя,
законного представителя льготника, когда и кем выдан:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя, законного представителя льготника:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного
представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении
(изготовлении) технических средств реабилитации, протезно-ортопедических
изделий:
Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):
/\ /\
\/ мне \/ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду
технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия ______
_________________________________________________________________________
(указать наименование, технические характеристики)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для
инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное
подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или
заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие у гражданина технических средств реабилитации,
протезно-ортопедических изделий:
/\ /\
\/ имеются \/ отсутствуют
Дата последнего обеспечения техническими средствами реабилитации,
протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, нуждающихся в ремонте технических средств
реабилитации, протезно-ортопедических изделий, проведении
медико-технической экспертизы:
Прошу провести медико-техническую экспертизу технических средств
реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:
/\ /\
\/ мне \/ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду
Прошу произвести ремонт технических средств реабилитации,
протезно-ортопедических изделий, выданных:
/\ /\
\/ мне \/ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду
Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для
инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное
подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или
заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование технического средства реабилитации,
протезно-ортопедического изделия, которое необходимо
отремонтировать/провести медико-техническую экспертизу, дата получения,
где и кем выданы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие заключения медико-технической экспертизы:
/\ /\
\/ имеются \/ отсутствуют
Дата выдачи, номер, кем выдано заключение медико-технической
экспертизы:
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, нуждающихся в выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные (отремонтированные) технические средства
реабилитации, протезно-ортопедические изделия, проездные билеты к месту
нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:
Прошу возместить расходы за самостоятельно приобретенные
(отремонтированные) технические средства реабилитации,
протезно-ортопедические изделия, проездные билеты к месту нахождения
организации, в которую выдано направление, и обратно (нужное
подчеркнуть):
/\ /\
\/ мне \/ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду
Наименование технического средства реабилитации,
протезно-ортопедического изделия:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В размере ____________________________________________________ руб.
Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации (для
инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное
подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или
заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата покупки (ремонта) технических средств реабилитации,
протезно-ортопедических изделий, проездных билетов, стоимость
технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий,
проездных билетов, где приобретены технические средства реабилитации,
протезно-ортопедические изделия, проездные билеты:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить "V")
/\
\/ личный счет в кредитной организации
/\
\/ организации, осуществляющие доставку пенсий
N банка, счета:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес доставки пенсии: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:______________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении специальных
талонов на право бесплатного получения проездных документов для проезда
на железнодорожном транспорте или именных направлений для бесплатного
получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным,
водным транспортом к месту нахождения организации, в которую выдано
направление, и обратно:
Прошу предоставить (нужное отметить "V"):
/\ /\
\/ мне \/ инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду
Специальный талон на право бесплатного получения проездных
документов для проезда на железнодорожном транспорте
Именное направление для бесплатного получения проездных документов
на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту
нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно
Наименование технического средства реабилитации,
протезно-ортопедического изделия, для проезда на получение которого
требуется выдача Специального талона, Именного направления:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Номер и дата направления на получение либо изготовление технических
средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий,
наименование организации, в которую выдано направление:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомлен (а) с порядком предоставления (изготовления), ремонта
технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий,
выплатой компенсации за самостоятельно приобретенные (отремонтированные)
технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия, за
самостоятельно приобретенные проездные билеты к месту нахождения
организации, в которую выдано направление, в выдаче Специальных талонов
и (или) Именных направлений. Обязуюсь по истечении действия
индивидуальной программы реабилитации или абилитации, срока проведения
мероприятия согласно ИПР, ИПРА, заключения врачебной комиссии
предоставить информацию о получении новой индивидуальной программы
реабилитации или абилитации, заключения врачебной комиссии.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
______________ ______________ ____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
Расписку органа социальной защиты населения о приеме моего
заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):
_______________ ____________ ______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года
и зарегистрировано под N _______
_____________________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении срока проведения мероприятия согласно заключению
врачебной комиссии (для ветеранов) Вам необходимо предоставить
информацию о получении нового заключения врачебной комиссии.