Приложение. Заявление о предоставлении санаторно-курортного лечения или амбулаторно-курортного лечения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 4 мая 2016 г. N 190-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 18 марта, 5 июня, 10 декабря 2013 г.,
18 марта 2016 г.)

                                          В _____________________________

                                           (наименование территориального

                                          _______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                          _______________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

                    ИЛИ АМБУЛАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    обеспечить    меня   (ребенка)  (нужное  отметить  "V")  (в

соответствии со справкой ф. 070/у):

/\                                    /\

\/ санаторно-курортной путевкой       \/ амбулаторно-курортной курсовкой

/\                                    /\

\/ без сопровождения                  \/ с сопровождением

      Санаторий (нужное отметить "V"):

/\                                    /\

\/ местный                            \/ за пределами Тюменской области

другой (наименование санатория) _________________________________________

     Ф.И.О.    (полностью,    без  сокращения)  представителя,  законного

представителя льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего личность представителя,

законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий    полномочия  представителя,  законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, Ф.И.О. __________________________________________________________

     Ознакомлен    (а)    с   порядком  обеспечения  санаторно-курортными

путевками    или  амбулаторно-курортными  курсовками.  После  предложения

санаторно-курортной    путевки  обязуюсь  представить  новую  справку  из

медицинской организации формы 070/у.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_______________         __________________ ______________________________

   (дата)                   (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):

_______________           ________________ ______________________________

     (дата)                   (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

     С  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___

года и зарегистрировано под N _______

_____________________       _____________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     После  предоставления  санаторно-курортной  путевки  Вам  необходимо

представить новую справку из медицинской организации формы 070/у.