Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

           о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи __________________.

     Прошу  снять  меня  с  учета граждан в качестве  нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		При личном обращении
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов		В администрацию
			(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _________________________		В МФЦ

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

             _______________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________

                                                              (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     * при нотариальном удостоверении  подписи заявителей данная графа не

заполняется