Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма из государственного жилищного фонда Тюменской области с включением в отдельный список

Приложение 3
к Регламенту

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,    предоставляемом    по    договору    социального  найма  из

государственного   жилищного  фонда  Тюменской  области  с  включением  в

отдельный список по категории:___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать категорию, данные документа,

             подтверждающего отношение категории)

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

  данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу:______________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "__"______________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

       дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ___________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1._______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2._______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

      дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу:________________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

         (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

     (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные:__________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

               (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                         данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения    на    территории    Российской  Федерации  не  прекращались/

прекращались (нужное подчеркнуть) _______________________________________

                           (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

          жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                     общая площадь жилых помещений)

Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное средство

________________________________________________________________________,

        (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

     земельный  участок  для  строительства  жилого дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

                                       (в случае, если земельный участок

                                        предоставлялся указываются орган,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь,

       место нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

      (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

________________________________________________________________________.

       принявший решение, реквизиты решения о предоставлении)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		При личном обращении
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов		В администрацию
			(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _________________________		В МФЦ

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ ______________________

      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

             _______________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________

                                                              (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     * при нотариальном удостоверении  подписи заявителей данная графа не

заполняется