Приложение N 7. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение дополнено приложением N 7

Приложение N 7
к Регламенту

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выплате единовременного денежного пособия

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ___________ ____________ _________

                                     (вид документа) (серия)    (номер)

____________________________________________________ ____________________

                      (кем выдан) (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью __

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)    являлся(-ась)    работником    медицинской    организации

государственной системы здравоохранения _________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации государственной

                         системы здравоохранения)

и погиб(-ла)   при исполнении трудовых обязанностей или профессионального

долга во время   оказания   медицинской   помощи   или проведения научных

исследований на себя ____________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(-ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие через ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

______________                                         __________________

    (дата)                                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

__________________________        _______________________________________

       (подпись)                  (ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________