Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 января,
5 июля, 23 декабря 2013 г.,
24 июля 2015 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу,   отличному   от   адреса   регистрации  по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон ___________________ Электронный адрес ___________

     Прошу    оказать  адресную  социальную  помощь  в  виде  социального

пособия,  так  как  я (моя семья) являюсь (является) малоимущей в связи с

(нужное подчеркнуть):

      - многодетностью;

     - безработицей;

     - обучением в образовательных организациях по очной форме;

     -  уходом  за  ребенком  в  возрасте  до  3 лет, ребенком-инвалидом,

инвалидом 1 группы;

     - инвалидностью;

     - достижением пенсионного возраста;

     - иными причинами __________________________________________________

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Категория (ребенок*, учащийся, инвалид, безработный и др.)

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении)  ребенка, в

отношении  супруга (супруги) - указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения указываются в случае, если

свидетельство    о    рождении  (усыновлении)  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака не представляются)

     Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ______

_______ по ______________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,    осуществляющих    пенсионное    обеспечение;  мер  социальной

поддержки,    получаемых    в  управлениях  социальной  защиты  населения

Тюменской  области;  пособий по безработице, получаемых в территориальных

центрах  занятости  населения  Тюменской  области,  в графе 3 указывается

конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество, стоимостью ________________________________;

     - транспортное средство, стоимостью _______________________________.

     Прошу выплатить адресную социальную помощь через ___________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том, что предоставление любой ложной

информации  может  быть поводом для отказа в оказании адресной социальной

помощи  мне  (моей  семье). Против проверки предоставленных мною сведений

не возражаю.

Дата _______________                          Подпись ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ______________ 20__ года и зарегистрировано под N _________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

     С  приложением  документов на __л. принято "___" ________ 20___ года

и зарегистрировано под N _____

_________________              __________________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________