Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 6. Административный регламент предоставления государственной услуги Департаментом социального развития Тюменской области по обеспечению детей, имеющих хронические заболевания (приводящие к инвалидности), путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)
Директору _________________________________
наименование ЦСО
__________________________________________
__________________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер,
кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка, контактный телефон, электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _________ N _______ дата выдачи __________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
группа инвалидности _____________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ____________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _____________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N ________ дата выдачи ___________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/--\ /--\
| | - имеются | | - отсутствуют
\--/ \--/
Срок проведения мероприятий согласно ИПР ________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки из лечебно-
профилактического учреждения: N _______ дата выдачи __________ кем выдана
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/--\ /--\
| | - имеются | | - отсутствуют
\--/ \--/
Срок проведения мероприятий _____________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в
(нужное отметить "V"):
1. центр медицинской и социальной реабилитации;
/-\
\-/ - реабилитационный центр для детей с ограниченными
возможностями;
Вид путевки (нужное отметить "V"):
Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет на 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
\-/ навигации, первично) на 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
\-/ навигации, повторно) на 21 день;
/-\ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
\-/ навигации, первично) на 21 день;
/-\ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
\-/ навигации, повторно) на 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению на 21 день;
\-/
/-\ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению "по уходу" на
\-/ 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением на 18 дней;
\-/
/-\ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением "по уходу"
\-/ на 18 дней;
/-\ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов с речевой патологией
\-/ "по уходу" на 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для детей с речевой патологией "по уходу"
\-/ на 21 день;
/-\ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов на 21 день;
\-/
/-\ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов "по уходу" на 21 день.
\-/
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/--\ /--\ /--\ /--\
| | - зима | | - весна | | - лето | | - осень
\--/ \--/ \--/ \--/
/--\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
\--/
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
_________________________________________________________________________
С приложением документов на _______ л. принято "___" _________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
______________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)