Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту(с изменениями от 24 июля 2015 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

     Ф.И.О. представителя гражданина ____________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина: _______ ________ _____

                                          (вид документа) (серия) (номер)

_________________________________________________ _______________________

                 (кем выдан)                          (дата выдачи)

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина*: _______

____________ ____________ ______________ (вид документа) (серия) (номер)

____________________________________________________ ____________________

           (кем выдан) (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) гражданина ____________________________

     Адрес фактического проживания гражданина ___________________________

     Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ______________

     Адрес фактического проживания представителя гражданина* ____________

     Документ,  подтверждающий полномочия представителя (номер документа,

кем выдан, дата выдачи документа)*: _____________________________________

     Прошу  предоставить  мне,  представляемому  мной  гражданину (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   сотрудником   государственного  учреждения

Тюменской   области,   выполняющего   задачи   по   охране,  контролю   и

регулированию   использования объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

               (наименование государственного учреждения)

и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

_________________                                    ____________________

     (дата)                                               (подпись)

     *  Заполняется  в случае если за получением государственной услуги в

интересах гражданина обращается его представитель.

-------------------------------------------------------------------------

             Заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________         _______________________________________

     (подпись)                    (ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________