Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача единого проездного билета (электронной транспортной карты)"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 18 августа 2015 г.)

                             Форма заявления

               о предоставлении государственной услуги

               "Возмещение расходов на оплату проезда

              на городском транспорте общего пользования,

              автомобильном транспорте общего пользования

             пригородного и внутрирайонного сообщения либо

                    выдача единого проездного билета

                    (электронной транспортной карты)"

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                        (города, района)

                               Заявление

      о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

      на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного

            и междугородного (внутрирайонного), пригородного

           межмуниципального сообщения, а также на пригородных

          и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,

             связывающих городские поселения, которые являются

             административными центрами муниципальных районов,

            с населенными пунктами данных муниципальных районов

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

                               (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

      ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

_________________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

являюсь _________________________________________________________________

        (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                            "представителем")

на основании ____________________________________________________________

            (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                   документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

       категория, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы

                            представляются)

Наименование  органа, выдавшего документ, подтверждающий принадлежность к

льготной категории выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  (далее  гражданином  ставится  отметка  в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/--\

|  | выдать единый проездной билет (электронную  транспортную  карту) для

\--/

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов

С условиями  выдачи  и  пользования единым проездным билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен(-а) _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

/--\

|  | выплачивать  мне денежные средства  на возмещение расходов на оплату

\--/

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами    данных   муниципальных  районов  (отметить  выбранный  способ

выплаты):

/--\

|  | через отделение почтовой связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

\--/

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами        данных        муниципальных        районов    разъяснены.

                                              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

                          Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана _______________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся  основанием  для  выдачи  единого  проездного билета, обязуюсь

письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления указанных

изменений.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

____________________ ______________________________________

       (дата)                 (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                    Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ____________________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)