Приложение N 1. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Управления ветеринарии Тюменской области от 1 ноября 2016 г. N 09 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 11 апреля,
1 ноября 2016 г.)

                                 ФОРМА

        ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

             ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                         В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                             В Управление ветеринарии

                             Тюменской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, контактный телефон,

                                        электронная почта)

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации (по паспорту) ____________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия _________ N _________________

                             Выдан ______________________________________

                             ___________________ Дата выдачи ____________

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю  следующие  документы:  копии  документов  об образовании и

квалификации.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений   в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.  Под недостоверными сведениями понимается наличие неточностей,

искажений в содержании представленных документов и заявления.

     Прошу свидетельство о регистрации (нужное подчеркнуть):

     - направить по почтовому адресу:___________________________________;

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность   представленных   в  заявлении сведений и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___" __________ 20__г.

_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление*

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял _____________________________________________ "__" ________ 20_ г.

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Количество документов ___________________

     *  Заполняется  при  предоставлении заявления лично в регистрирующий

орган

                    ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

               Согласие на обработку персональных данных