Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                     в Администрацию

                                     __________________________

                                     муниципального образования

                                     от _________________________________

                                          (фамилия, имя и (при наличии)

                                           отчество, место жительства

                                         Заявителя, реквизиты документа,

                                            удостоверяющего личность

                                         Заявителя (для физического лица)

                                     ____________________________________

                                        (фамилия, имя и (при наличии)

                                     отчество представителя и его адрес,

                                          если заявление подается

                                             представителем)

                                     ____________________________________

                                       (наименование и место нахождения

                                      Заявителя (для юридического лица),

                                      а также идентификационный номер

                                      налогоплательщика, за исключением

                                      случаев, если заявителем является

                                        иностранное юридическое лицо)

                                     ____________________________________

                                       (способ уведомления о результате

                                        оказания муниципальной услуги)

                                     ____________________________________

                                        (способ получения результата

                                        оказания муниципальной услуги)

                               Заявление

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка

_________________________________________________________________________

     Цель установления сервитута:

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый срок действия сервитута:

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  если  сервитут  необходимо

установить  в  отношении всего земельного участка (указывается по желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Адрес  (местоположение)  земельного  участка (указывается по желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Площадь земельного участка (указывается по желанию Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Документы,  прилагаемые  к  заявлению  (обязательно:  (1),  (2),  по

желанию заявителя: (3), (4), (5), (6)):

     (1)  документ,  удостоверяющий  полномочия представителя Заявителя в

соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;

     (2)  схема  границ  сервитута  на кадастровом плане территории, если

сервитут необходимо установить на часть земельного участка;

     (3)  выписку  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей (для Заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     (4)  выписку  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц

(для Заявителей - юридических лиц);

     (5)  кадастровую  паспорт земельного участка или кадастровую выписку

о земельном участке;

     (6)  выписку  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)                      Дата

_________ _____________________                    "___" ________ ____ г.

     Отметка  должностного  лица,  принявшего  заявление  и приложенные к

нему документы

_________ _________________________

(Подпись)  М.П. (Инициалы, фамилия)