Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Главе Администрации

                                 Ишимского муниципального района

                                 от _____________________________________

                                       (фамилия, имя и (при наличии)

                                    отчество, место жительства Заявителя,

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность Заявителя (для физического

                                                  лица)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                        представителя и его адрес,

                                  если заявление подается представителем)

                                 ________________________________________

                                    (наименование и место нахождения

                                    Заявителя (для юридического лица),

                                     а также идентификационный номер

                                    налогоплательщика, за исключением

                                    случаев, если заявителем является

                                     иностранное юридическое лицо)

                                 ________________________________________

                                    (способ уведомления о результате

                                     оказания муниципальной услуги)

                                 ________________________________________

                                  (способ получения результата оказания

                                         муниципальной услуги)

                               Заявление

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка

_________________________________________________________________________

     Цель установления сервитута:

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый срок действия сервитута:

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  если  сервитут  необходимо

установить  в  отношении всего земельного участка (указывается по желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Адрес  (местоположение)  земельного участка (указывается по желанию

Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Площадь земельного участка (указывается по желанию Заявителя):

_________________________________________________________________________

     Документы,    прилагаемые  к  заявлению  (обязательно:  (1), (2), по

желанию заявителя: (3), (4), (5), (6)):

     (1)  документ,  удостоверяющий  полномочия представителя Заявителя в

соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;

     (2)  схема  границ  сервитута  на кадастровом плане территории, если

сервитут необходимо установить на часть земельного участка;

     (3)  выписку  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей (для Заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     (4)  выписку  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц

(для Заявителей - юридических лиц);

     (5)  кадастровую  паспорт земельного участка или кадастровую выписку

о земельном участке;

     (6)  выписку  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.

(Подпись)   (Инициалы, фамилия)                  Дата

___________ __________________                   "__" ___________ ____ г.

     Отметка  должностного  лица,  принявшего  заявление  и приложенные к

нему документы

     _________ __________________________________

     (Подпись)  М.П.    (Инициалы, фамилия)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены        о       последствиях    (ответственности)    за

предоставление ложной  информации  и  недостоверных  документов  (наличие

неточностей, искажение   содержания    предоставленных    для   получения

муниципальной услуги документов).

     Даем    согласие    на    обработку   своих  персональных  данных  и

персональных данных  наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и

получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/ ______________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)     ____ ___________ 20__ г.