Приложение N 2. Заявление о предоставлении социального обслуживания

Приложение N 2
к регламенту

                              В управление социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                          (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

     Ф.И.О.  (без  сокращения)  гражданина, желающего получить социальное

обслуживание, дата рождения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______________________

     Серия  и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда

и кем выдан: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации гражданина по месту жительства: __________________

_________________________________________________________________________

     Фактический  адрес  проживания  гражданина  (заполняется  если адрес

отличается от адреса регистрации по месту жительства): __________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Ф.И.О.   (без  сокращения)  представителя,  законного  представителя

гражданина, дата рождения*(1): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    удостоверяющий    личность    представителя,  законного

представителя гражданина: _______________________________________________

     Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего личность представителя,

законного представителя гражданина, когда и кем выдан: __________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания представителя, законного представителя гражданина:

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий    полномочия  представителя,  законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Прошу  признать  меня  /  представляемого  мной  гражданина  (нужное

подчеркнуть), нуждающимся в социальном обслуживании _____________________

_________________________________________________________________________

          (указывается форма социального обслуживания: на дому, в

               полустационарной форме, в стационарной форме)

предоставляемом _________________________________________________________

                      (указывается желаемый (желаемые) поставщик

                           (поставщики) социальных услуг)

     В  социальном  обслуживании  нуждаюсь/представляемый  мной гражданин

нуждается    (нужное    подчеркнуть)    в   связи  с  наличием  следующих

обстоятельств,    ухудшающих    или    способных   ухудшить  условия  его

жизнедеятельности*(2): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о составе семьи гражданина (лицах, совместно проживающих и

ведущих совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*(3)	Дата рождения	Степень родства

     Сведения  о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого

дохода  получателя(ей)  социальных  услуг  за  период  с  ___________  по

______________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма*(4) полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации.
2	Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты*(5), полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
3	Дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
4	Страховые выплаты при наступлении страхового случая, в том числе периодические страховые выплаты (ренты, аннуитеты) и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российской организации и (или) от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
5	Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
6	Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
7	Доходы от реализации: - недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации; - в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций; - в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученные от участия в инвестиционном товариществе; - прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации; - иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину
8	Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах, а также штрафы и иные санкции за простой (задержку) таких транспортных средств в пунктах погрузки (выгрузки) в Российской Федерации
9	Доходы, полученные от использования трубопроводов, линий электропередачи, линий оптико-волоконной и (или) беспроводной связи, иных средств связи, включая компьютерные сети, на территории Российской Федерации
10	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
11	Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации
12	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
13	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации
14	Денежное вознаграждение по договору об осуществлении опеки или попечительства, а также денежные выплаты по договорам ренты, пожизненного содержания с иждивением.
15	Итого

     Наличие у гражданина статуса (нужное подчеркнуть):

     - инвалида, ребенка-инвалида да / нет;

     - инвалида или участника Великой Отечественной войны да / нет;

     -  бывшего  несовершеннолетнего  узника  концлагерей, гетто и других

мест  принудительного  содержания,  созданных фашистами и их союзниками в

период второй мировой войны да / нет;

     -  лица,  награжденного  знаком  "Жителю блокадного Ленинграда" да /

нет.

     -  ребенка - сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей да

/ нет

     Документ,    подтверждающий    наличие    вышеуказанного    статуса:

наименование, кем выдан _________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата ________________                      Подпись _________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     На  обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  для  включения  в реестр получателей

социальных услуг: ________________________________ (согласен/не согласен)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20 ___ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ______________

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

                               В управление социальной защиты населения

                               __________________________________________

                                            (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

     (для граждан, имеющих право на бесплатное социальное обслуживание,

     за исключением случаев, когда для определения права на бесплатное

        обслуживание необходимо установление среднедушевого дохода)

     Ф.И.О.  (без  сокращения)  гражданина, желающего получить социальное

обслуживание, дата рождения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина*(6): __________________

     Серия  и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда

и кем выдан: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации гражданина по месту жительства: __________________

_________________________________________________________________________

     Фактический  адрес  проживания  гражданина  (заполняется  если адрес

отличается от адреса регистрации по месту жительства): __________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________ E-mail: _______________________

     Ф.И.О.   (без  сокращения)  представителя,  законного  представителя

гражданина, дата рождения*(7): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    удостоверяющий    личность    представителя,  законного

представителя гражданина: _______________________________________________

     Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего личность представителя,

законного представителя гражданина, когда и кем выдан: __________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания представителя, законного представителя гражданина:

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий    полномочия  представителя,  законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон ____________________ E-mail: ____________________

     Прошу  признать  меня  /  представляемого  мной  гражданина  (нужное

подчеркнуть), нуждающимся в социальном обслуживании _____________________

_________________________________________________________________________

              (указывается форма социального обслуживания)

предоставляемом

_________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

_________________________________________________________________________

     В  социальном  обслуживании  нуждаюсь/представляемый  мной гражданин

нуждается    (нужное    подчеркнуть)    в   связи  с  наличием  следующих

обстоятельств,    ухудшающих    или    способных   ухудшить  условия  его

жизнедеятельности*(8): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении прошу вручить лично / направить на

адрес (нужное подчеркнуть): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата _________________ Подпись ___________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     На  обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  для  включения  в реестр получателей

социальных услуг: ________________________________ (согласен/не согласен)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" ___________ 20___ г. и зарегистрировано под N ___________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

      Заявление гр. _____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

________________________ ________________________________________________

       (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

-------------------------------------------------------------------------

     *(1)    заполняется    в   случае  если  за  получением  социального

обслуживания обращается представитель, законный представитель гражданина.

     *(2)  В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013 г.    N 442-ФЗ   "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской  Федерации"  и  (или)  постановлением  Правительства Тюменской

области    от    11.09.2014    N 487-п    "Об  утверждении  перечня  иных

обстоятельств,  при  наличии  которых  гражданин признается нуждающимся в

социальном обслуживании".

     *(3)    В   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     *(4)    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     *(5)  В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах  пенсионного  обеспечения  мер  социальной  поддержки  населения

Тюменской  области,  получаемых в управлениях социальной защиты населения

Тюменской  области;  пособий по безработице, получаемых в территориальных

центрах  занятости  населения  Тюменской  области,  в графе 3 указывается

конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     *(6) документ, удостоверяющий личность, указывается при наличии

     *(7)    заполняется    в   случае  если  за  получением  социального

обслуживания обращается представитель, законный представитель гражданина.

     *(8)  В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013 г.    N 442-ФЗ   "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской  Федерации"  и  (или)  постановлением  Правительства Тюменской

области    от    11.09.2014    N 487-п    "Об  утверждении  перечня  иных

обстоятельств,  при  наличии  которых  гражданин признается нуждающимся в

социальном обслуживании".