Приложение 6. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Информация об изменениях:

Решением Тюменской городской Думы от 27 октября 2011 г. N 736 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Положению
о поощрениях муниципального
образования городской
округ город Тюмень
(с изменениями от 23 декабря 2010 г., 27 октября 2011 г.)

                                Согласие

        гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, _________________________________________________, проживающий по

                       фамилия, имя, отчество

адресу _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _____________ номер _______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

действующий самостоятельно (в лице представителя)*_______________________

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных**

_________________________________________________________________________

          адрес представителя субъекта персональных данных**

_________________________________________________________________________

     номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

         персональных данных, дата выдачи, выдавший орган**

_________________________________________________________________________

     реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

      полномочия представителя субъекта персональных данных**

даю согласие ____________________________________________________________

               субъект (оператор), которому предоставляется информация

_________________________________________________________________________

                 (персональные данные), его адрес

на  обработку   информации,   составляющей   мои   персональные   данные,

предоставляемые  мною в  соответствии с  муниципальными  правовыми актами

города Тюмени в целях представления к поощрению _________________________

                                                    (вид поощрения)

_________________________________________________________________________

Согласен на совершение __________________________________________________

                         субъект (оператор), которому предоставляется

                         информация (персональные данные), его адрес

следующих действий: сбор, запись, систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передача

(распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных   следующими   способами:  с

использованием  средств   автоматизации  и  без   использования   средств

автоматизации.

_________________________________________________________________________

наименование  или фамилия,  имя,  отчество,  адрес лица,  осуществляющего

обработку  персональных   данных   по  поручению  оператора  персональных

данных***

_________________________________________________________________________

Срок действия настоящего согласия с _______________ по _________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С   юридическими    последствиями   автоматизированной   обработки   моих

персональных  данных  ознакомлен  (в случае  разрешения  на использование

данного вида обработки).

Дата                                       (подпись, расшифровка подписи)

* - нужный вариант подчеркнуть

** - заполняется при предоставлении  согласия на  обработку  персональных

данных через представителя субъекта персональных данных

*** - указывается  в случае если обработка  персональных  данных поручена

третьему лицу