Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о
переводе или об отказе в
переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                        _________________________________

                                          (муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о переводе помещения

     от _________________________________________________________________

                    (указывается собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

        либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

                             собственности двух

_________________________________________________________________________

  и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

       уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                     наименование поселения,

_________________________________________________________________________

           улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ______, корпус (владение, строение) ____________, квартира __________

из жилого  (нежилого)  в нежилое  (жилое) (ненужное зачеркнуть)  в  целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                         (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                          реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных работ с

"___" ____________ 20 ___ г. по "___" ____________ 20 ___ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных и (или) иных работ с 9-00

по 18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                         документа на переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ______

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" ________ 20 __ г. _________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. _________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. _________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. _________________________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" ____________ 20 ____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана  расписка в получении документов "____" _________ 20 ___ г. N

_____

     Расписку получил "_____" ___________ 20 ___ г.

___________________________

    (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________ ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

        принявшего заявление)