Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление главе администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ___________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4. подпись _____________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Кадастровый номер:

Адрес (местоположение):

Площадь:

Цель использования земельного участка <1>:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Представитель физического лица, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10.

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Заполняется  в  случае  образования  земельного участка для его

продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;

     <2> Заполняется физическим лицом