Приложение 2. Заявление о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 23 января 2017 г. N 33-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 23 января 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                                          от ____________________________

                                           Ф.И.О. и должность заявителя,

                                          наименование юридического лица,

                                                ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)

                                       почтовый адрес с указанием индекса

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

     Прошу Вас согласовать размещение ___________________________________

                                   (наименование инженерных коммуникаций)

методом _________________________________________________________________

              (указать метод размещения инженерных коммуникаций)

в границах полосы отвода   на   участке   автомобильной   дороги   общего

пользования местного значения от ________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

          (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                         сооружениям (адрес)

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления  о  согласовании

планируемого размещения инженерных коммуникаций посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Уведомление   о   получении  результата  муниципальной  услуги  либо

уведомление  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги   прошу

направить по электронной почте/почтовым отправлением/либо  вручить  лично

(либо представителю) (нужное подчеркнуть).

     Приложения:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

                                  м.п.

Дата подачи заявления ___________________________________________________