Приложение 3. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 23 января 2017 г. N 33-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 13 июля 2015 г.,
23 января 2017 г.)

             Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                                          от ____________________________

                               Ф.И.О. и должность заявителя, наименование

                             юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРИП (для ИП)

                                       почтовый адрес с указанием индекса

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство,

         эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы

             отвода автомобильной дороги местного значения

     Прошу Вас заключить  договор на прокладку,  перенос,  переустройство

инженерных коммуникаций/договор на эксплуатацию  инженерных  коммуникаций

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (наименование инженерных коммуникаций)

в границах полосы отвода   на   участке   автомобильной   дороги   общего

пользования местного значения от ________________________________________

до _____________________________________________________________________.

         (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                          сооружениям (адрес)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о заключении договора

на   прокладку   (перенос,   переустройство,   эксплуатацию)   инженерных

коммуникаций в границах  полосы  отвода  автомобильной   дороги  местного

значения посредством:

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________;

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

электронной почты по адресу: ___________________________________________.

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Уведомление о получении результата  муниципальной услуги либо уведомление

об   отказе  в  предоставлении   муниципальной  услуги  прошу   направить

по  электронной  почте/почтовым  отправлением/либо  вручить  лично  (либо

представителю) (нужное подчеркнуть).

Приложения:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

                                  м.п.

Дата подачи заявления ___________________________________________________