Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                  Директору _____________________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                                 личность,

                                  _______________________________________

                                             местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу    предоставить  мне  (служебное  жилое  помещение  или  жилое

помещение   в  общежитии)  муниципального  специализированного  жилищного

фонда, (нужное подчеркнуть)

     расположенное по адресу: ___________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

__________________________ (указать наименование предприятия, учреждения,

орган местного  самоуправления, с  которым состоит в трудовых  отношениях

и  которым  подано  ходатайство,  занимаемая  должность,  обстоятельства,

свидетельствующие  о наличии права  на предоставление  служебного  жилого

помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

         использования жилого помещения, данные документа о праве

                      пользования жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения  на  территории  Тюменского

муниципального района: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                 правоустанавливающего документа на них)

     Прошу    уведомить    о    результатах    рассмотрения  заявления  о

предоставлении  жилого  помещения  из  муниципального специализированного

жилищного фонда на мобильный телефон: ___________________________________

                                          (данная графа заполняется

                                            по желанию гражданина)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _______________________________ ___________ (расшифровка подписи)

     2. _______________________________ ___________ (расшифровка подписи)

     3. _______________________________ ___________ (расшифровка подписи)

     4. _______________________________ ___________ (расшифровка подписи)

     5. _______________________________ ___________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

  (при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_________________ (Ф.И.О.) _________________ (должность) ______ (подпись)

     Дата ___________________ вх. N ____________________