Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 11 ноября 2016 г. N 205 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в действие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 11 ноября 2016 г.)

Лист N _1_

Всего листов _3_

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2.

2.1 Регистрационный N ___________________ 2.2. количество листов заявления __________ 2.3. количество прилагаемых документов ____ в том числе оригиналов ______, копий ______, количество листов в оригиналах ___, копиях _ 2.4. подпись ____________________________ 2.5. дата "__" __ _____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Кадастровый номер:

Адрес (местоположение):

Площадь:

Цель использования земельного участка:

случай образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона

случай раздела земельного участка, который находится в муниципальной собственности и предоставлен на праве постоянного (бессрочного) пользования, аренды или безвозмездного пользования

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

МФЦ

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

МФЦ

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Представитель физического или юридического лица, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__"_______ _____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10.

Подпись

Дата

_____________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_____________ ___________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: