Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 14 марта 2017 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 14 марта 2017 г.)

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                             (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной денежной выплаты

               на третьего ребенка и последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    регистрации    по   месту  пребывания,  фактического  места

жительства  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел(-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в ___________

_________________________________________________________________________

  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                           Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

Тюменской области)

Телефоны:

домашний _________ сотовый __________________ рабочий ___________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и  последующих  детей  (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается выплата, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

     Сведения  о  совершеннолетних  детях, не входящих в состав семьи (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого заявитель был лишен

родительских  прав  или ограничен в родительских правах; ребенка (детей),

в  отношении  которого  совершил  умышленное  преступление, относящееся к

преступлению  против  личности;  ребенка  (детей), который был передан на

воспитание  опекуну,  попечителю,  патронатному  воспитателю,  в приемную

семью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения,

  а также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении)

   указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация

                      рождения (усыновления) ребенка)

     Сведения   о  получаемых всеми членами семьи доходах  за  период   с

__________________  по  ________________  (за  12  последних  календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты <***> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     <**>    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <***>  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат

в    органах,   осуществляющих  пенсионное  обеспечение;  мер  социальной

поддержки    населения    Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях

социальной  защиты  населения  Тюменской области; пособий по безработице,

получаемых   в  территориальных  центрах  занятости  населения  Тюменской

области,  в  графе  3  указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не

указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал(-а)  и  не  работаю  по  трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________

     я  не  имел  (не  имела)  доходов по следующим уважительным причинам

(нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю, что в период с _________________ по ______________________

     второй   родитель  (усыновитель)  не  имел  (не  имела)  доходов  по

следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________;

     в) произведена оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

     Заявляю, что я и (или) совместно проживающие со мной члены семьи в

     собственности более одного жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     - имеем;

     - не имеем.

     Смена фамилии (имени, отчества):

     да/нет (нужное подчеркнуть);

     наименование  органа,  выдавшего  документ  о  смене фамилии (имени,

отчества)  (сведения  указываются в случае, если документ о смене фамилии

(имени, отчества) заявителем не представляется) _________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

    /-\

    | | через почтовое отделение связи по адресу регистрации

    \-/

    /-\

    | | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

    \-/

    /-\

    | | на счет в кредитной организации

    \-/

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес*(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  в  течение  15  рабочих  дней  извещать  органы социальной

защиты  населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ ___________ ___________________________________________

     (дата)        (подпись)           (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

              населения, управления социальной защиты населения)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                      Межрайонного управления

                                      социальной защиты населения

                                      (Омутинский, Армизонский

                                      и Юргинские районы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной денежной выплаты

                 на третьего ребенка и последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) Ильина Анна Владимировна

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: паспорт гражданина РФ

Адрес регистрации по месту жительства:  60000,   г. Тюмень,   ул. Ленина,

д. 29, кв. 4

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства

    (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса

регистрации по месту жительства): 666666, Юргинский район, с. Юргинское,

ул. Садовая, д. 11.

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

     - нет;

     - да.   Регистрацию   по месту   жительства (пребывания) имел (-а) в

Курганской области

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

     - нет;

     - да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в Курганской

области

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области)

Телефоны:

домашний ________________ сотовый 89992222222 рабочий ___________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и  последующих  детей  (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация  рождения  (усыновления)  ребенка):  Ильина  Ирина Андреевна,

20.02.2016, Юргинский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается выплата, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства
Ильина Ольга Андреевна	10.09.2012	дочь
Ильина Дарья Андреевна	20.10.2014	дочь
Ильин Андрей Владимирович	11.11.1980	муж

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

     Сведения  о  совершеннолетних  детях, не входящих в состав семьи (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого заявитель был лишен

родительских  прав  или ограничен в родительских правах; ребенка (детей),

в  отношении  которого  совершил  умышленное  преступление, относящееся к

преступлению  против  личности;  ребенка  (детей), который был передан на

воспитание  опекуну,  попечителю,  патронатному  воспитателю,  в приемную

семью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения, а

   также в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении)

   указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация

                   рождения (усыновления) ребенка)

     Сведения  о  получаемых  всеми  членами  семьи  доходах  за период с

01.05.2015    по    30.04.2016  (за  12  последних  календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <**> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности	Зарплата	ООО "Союз", Юргинский район, с. Юргинское, ул. Ленина, д. 11.
2	Социальные выплаты <***> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу и т.п.)	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком	Отдел УСЗН Юргинского района
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     <**>    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <***>  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат

в    органах,   осуществляющих  пенсионное  обеспечение;  мер  социальной

поддержки    населения    Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях

социальной  защиты  населения  Тюменской области; пособий по безработице,

получаемых   в  территориальных  центрах  занятости  населения  Тюменской

области,  в  графе  3  указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не

указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  в  период  с  01.05.2015  по 30.04.2016 я не имел (не

имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство  стоимостью _________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

     Заявляю,  что  я и (или) совместно проживающие со мной члены семьи в

собственности более одного жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     - имеем;

     - не имеем.

     Смена фамилии (имени, отчества):

     да/нет (нужное подчеркнуть);

     наименование  органа,  выдавшего  документ  о  смене фамилии (имени,

отчества)

     (сведения  указываются  в  случае,  если  документ  о  смене фамилии

(имени,отчества) заявителем  не  представляется)  Юргинский  отдел   ЗАГС

управления ЗАГС Тюменской области

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через почтовое отделение связи по адресу регистрации

\-/

/-\

| | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

\-/

/-\

|+| на счет в кредитной организации

\-/

     Уведомление    о  принятом  решении  прошу  направить на  адрес (1):

Юргинский район, с. Юргинское, ул. Садовая, д. 11.

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

    1  На почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется только  в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.

     Обязуюсь  в  течение  15  рабочих  дней  извещать  органы социальной

защиты  населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата подачи  заявления и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

20.05.2016                  Ильина А.В.                Ильина

  (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к нему документы приняты "20"

мая 2016 года и зарегистрированы под N 111

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление         Иванова Ольга Олеговна

(Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление Ильиной Анны Владимировны

-------------------------

   (Ф.И.О. заявителя)

с  приложением   документов  на  7  л.  принято   "20"  мая 2016 года   и

зарегистрировано под N 111

                          Иванова Иванова Ольга Ивановна

(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок 8 (34543) 22222

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     1  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.