Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления
субсидий на возмещение части
затрат направленных на развитие
мелиорации земель
сельскохозяйственного
назначения Тюменской области

                                              Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                              Тюменской области

                               Заявление

                      на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о порядке предоставления субсидий на возмещение части затрат,

направленных    на    развитие  мелиорации  земель  сельскохозяйственного

назначения    Тюменской  области,  от  ________________N  _____,  в  виде

субсидии по направлению _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Род деятельности получателя субсидий по ОКВЭД (расшифровать) ____________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ___________ (________________________) руб.

                                 (сумма прописью)

Перечень подтверждающих документов:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ______________________ не находится в процессе ликвидации, а также

      (наименование заявителя)

в отношении него в арбитражном суде отсутствует производство  по  делу  о

несостоятельности (банкротстве).

     -__________________ является членом ревизионного союза ____________*

      (наименование заявителя)                       (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:             ________________   ____________________________

М.П. (при наличии печати)     (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки:

N _________________ от _________________________

(заполняется департаментом АПК Тюменской области)

     * заполняют сельскохозяйственные производственные и  потребительские

кооперативы