Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 23 декабря 2016 г. N 578-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о порядке
предоставления субсидий на
возмещение части прямых
понесенных затрат на создание
и модернизацию объектов
агропромышленного комплекса
Тюменской области, а также
на приобретение техники и
оборудования Заместителю
Губернатора, директору
Департамента агропромышленного
комплекса Тюменской области
(с изменениями от 30 декабря 2015 г.,
26 июля, 23 декабря 2016 г.)

                                 ЗАЯВКА

                       на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке предоставления субсидий на возмещение части прямых

понесенных  затрат  на создание и модернизацию объектов агропромышленного

комплекса    Тюменской   области,  а  также  на  приобретение  техники  и

оборудования от ____________ N _____ в виде субсидии по направлению _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Род деятельности получателя субсидий по ОКВЭД (расшифровать): ___________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail (при наличии) заявителя: ________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: __________ (____________________________) руб.

                                            (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     -  не  имеет  задолженности  по  налогам, сборам и иным обязательным

платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  ранее предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе;

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели.

     - является членом ревизионного союза _____________________________*.

                                               (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:              ____________ _________________________________

М.П. (при наличии печати)   (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки:

N _________________ от __________________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     <*>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.