Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Вагайского муниципального района Тюменской области от 25 сентября 2013 г. N 91 настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к регламенту

                                           Главе администрации Вагайского

                                            (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                                    муниципального района

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

                      помещения в жилое помещение

                                         от _____________________________

                                          (указывается собственник жилого

                                                  или нежилого помещения,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого или нежилого помещения: ____________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник жилого или нежилого помещения: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

            (перевод из нежилого помещения в жилое или жилого помещения в

                              нежилое - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (права собственности, согласно прилагаемому проекту (проектной

  документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения)

     Срок  производства  ремонтно-строительных  работ  с  "___" _________

20___ г. по "__" _________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

              документа на переводимое жилое или нежилое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт на переводимое  жилое или  нежилое  помещение

на _____ листах;

     4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, в

случае если помещение находится в многоквартирном доме на _____ листах;

Подпись лица, подавшего заявление <*>:

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                     (следующие позиции заполняются

                 должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" _________________ 200___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20___ г. N ____

     Расписку получил " ________________ 20__ г.

                        _____________________________

                             (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________                ___________________

       Ф.И.О. должностного лица,                           (подпись)

        принявшего заявление)