Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение дополнено приложением N 7
Приложение N 7
к Регламенту
В Управление социальной
защиты населения
_______________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного пособия
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________ ____________ _________
(вид документа) (серия) (номер)
____________________________________________________ ____________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Адрес (согласно регистрации) _______________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________
Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью __
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который(-ая) являлся(-ась) работником медицинской организации
государственной системы здравоохранения _________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной
системы здравоохранения)
и погиб(-ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных
исследований на себя ____________________________________________________
и на несовершеннолетних детей погибшего(-ей) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через ______________________________________
_________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
______________ _______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.