Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 13 января 2014 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
13 января 2014 г.)

                                            Первому заместителю директора

                                        департамента социального развития

                                                        Тюменской области

                                                             В.А.Ивановой

                                        _________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                                                (паспорт)

                                        _________________________________

                                                         (домашний адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на  чернобыльской  АЭС"  (Федеральным  законом от

26.11.1998  N 175-ФЗ  "О  социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся    воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957 г.  На

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча",  Федеральным  законом  от  10.01.2002  N 2-ФЗ  "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  - нужное подчеркнуть)

прошу    выдать    мне  удостоверение,  дубликат  удостоверения  в  связи

________________________:

  (нужное подчеркнуть)

     Удостоверение    участника   ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС

     Удостоверение    членам    семьи    умершего   участника  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Удостоверение инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

     Удостоверение    членам    семьи    умершего    инвалида  вследствие

Чернобыльской катастрофы

     Удостоверение  единого  образца  гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Удостоверение    участника    ликвидации    последствий   аварии  на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     Удостоверение  гражданам,  эвакуированным  (переселенным),  а  также

добровольно  выехавшим  из населенных пунктов, подвергшихся радиационному

загрязнению    вследствие    аварии   в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам  семьи умершего участника ликвидации аварии на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     Удостоверение  гражданам,  ставшим инвалидами вследствие воздействия

радиации    при   ликвидации  аварии  в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам  семьи  умершего участника ликвидации аварии в

1957  году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам семьи умершего инвалида вследствие воздействия

радиации    при   ликвидации  аварии  в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение   гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     Нужное выбрать.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     "___" ______________ 20__ г.             ___________________________

               дата                                     подпись

Заявление и документы гр.________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

Приняты _____________________рег N__________________

             (дата)

____________________               ______________________________________

     подпись                           расшифровка подписи специалиста,

                                             принявшего заявление

                                            Первому заместителю директора

                                        департамента социального развития

                                                        Тюменской области

                                                  Иванова Ивана Ивановича

                                                          (Ф.И.О.)

                                      00 00 N 000000 выдан УВД г. Тюмени

                                      00.00.0000 года

                                         паспорт)

                                      625000, г. Тюмень, ул. Иванова, 0-0

                                                (домашний адрес)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (ОБРАЗЕЦ)

     В    соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на  чернобыльской  АЭС"  (Федеральным  законом от

26.11.1998  N 175-ФЗ  "О  социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся    воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957 г.  На

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча",  Федеральным  законом  от  10.01.2002  N 2-ФЗ  "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  - нужное подчеркнуть)

прошу    выдать    мне  удостоверение,  дубликат  удостоверения  в  связи

________________________:

     (нужное подчеркнуть)

     Удостоверение    участника   ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС

     Удостоверение    членам    семьи    умершего   участника  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Удостоверение инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

     Удостоверение    членам    семьи    умершего    инвалида  вследствие

Чернобыльской катастрофы

     Удостоверение  единого  образца  гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Удостоверение    участника    ликвидации    последствий   аварии  на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     Удостоверение  гражданам,  эвакуированным  (переселенным),  а  также

добровольно  выехавшим  из населенных пунктов, подвергшихся радиационному

загрязнению    вследствие    аварии   в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам  семьи умершего участника ликвидации аварии на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     Удостоверение  гражданам,  ставшим инвалидами вследствие воздействия

радиации    при   ликвидации  аварии  в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам  семьи  умершего участника ликвидации аварии в

1957  году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

     Удостоверение  членам семьи умершего инвалида вследствие воздействия

радиации    при   ликвидации  аварии  в  1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Удостоверение   гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     Нужное выбрать.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия паспорта на 2 л.

     2. Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

     3. Справка ЖЭУ о периоде проживания на 1 л.

     4. _________________________________________________________________

     "31" января 2013 г.                ________Иванов___________________

           дата                                       подпись

Заявление и документы гр._Иванова Ивана Ивановича______

                (Ф.И.О. заявителя)

Приняты 31.01.2013_рег N_ 110__

         (дата)

___Петрова______                      ________П.П.Петрова________________

     подпись                            расшифровка подписи специалиста,

                                              принявшего заявление