Приложение N 5. Форма решения о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.,
18 августа 2015 г.)

                              Форма решения

                о предоставлении государственной услуги

                           (наименование УСЗН)

                                Решение

          о предоставлении возмещения расходов на оплату проезда

                на городском транспорте общего пользования,

                автомобильном транспорте общего пользования

                 пригородного и внутрирайонного сообщения

"___" __________ 20__ г.                                    N ___________

     В  соответствии  с постановлением Правительства Тюменской области от

05.07.2005  N 95-п  "О  мерах  социальной поддержки, осуществляемых путем

возмещения    расходов    на  оплату  проезда  на  городском  транспорте,

автомобильном  транспорте  пригородного  и  междугородного  сообщения,  а

также   железнодорожном  транспорте"  назначить  возмещение  расходов  на

оплату  проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном

транспорте  общего  пользования  пригородного и внутрирайонного сообщения

следующим гражданам;

     в денежной форме:

N п/п	Ф.И.О. и дата рождения	Паспортные данные	Адрес	Признак учета	Дата назначения
1
2

     в    натуральной    форме    (путем    выдачи    единого  проездного

билета/электронной транспортной карты)

N п/п	Ф.И.О. и дата рождения	Паспортные данные	Адрес	Признак учета	Дата назначения
1
2

Начальник управления

социальной защиты населения

_______________ района (города)                              И.О. Фамилия

                                       М.П. (подпись)