Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 16 января,
28 июня 2013 г.)
Приложение к контракту
Индивидуальный план выхода на самообеспечение
семьи/одиноко проживающего
гражданина ______________________________________________________________
1. ОБЩИЕ Сведения о заявителе и членах его семьи
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая детей несовершеннолетнего возраста. Сведения о доходах
указываются за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи
заявления.
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Вид родства к заявителю |
Основное занятие(1) |
Место работы и должность или место учебы в настоящее время |
Образование (для лиц старше 15 лет) |
Вид дохода |
Сумма дохода за 3 мес. руб. |
1. |
|
|
Заявитель |
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) |
|
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
|
|||||||
2. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) |
|
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
|
|||||||
3. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) |
|
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
|
|||||||
4. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) |
|
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
|
|||||||
5. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) |
|
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты е пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
|
(1) - работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту,
пенсионер по инвалидности, безработный (указать длительность периода без
работы), в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,
дошкольник
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме ___________________
руб., удержанные по исполнительному листу N _______ от __________________
в пользу ________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ (ДОХОДА ОДИНОКО
ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
(заполняется специалистом центра социального обслуживания или
управления социальной защиты населения)
N п/п |
Доходы семьи |
Сумма, руб. |
1. |
Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуального плана |
|
2. |
Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД:3:n, где n - количество членов семьи |
|
3. |
Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ) |
|
3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ
МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, КРЕСТЬЯНСКОМ
ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГИМ ИМУЩЕСТВОМ
N п/п |
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п. |
Принадлежность |
|
Недвижимое имущество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
транспортные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ
|
Сумма, тыс. руб. |
|
|
На какие цели запрашивается помощь |
|
| ||
|
5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
|
Мероприятия* |
Планируемый срок исполнения |
Социальный партнер** |
Контрольное заключение*** |
1. |
Поиск работы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Прохождение профессиональной подготовки, переподготовки: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Ведение личного подсобного хозяйства: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* указывается, что семья/одиноко проживающий гражданин планирует
сделать (например, приобретение животных, страхование, уход, кормление,
получение приплода, реализация продукции личного подсобного хозяйства и
т.п.)
** в качестве социального партнера могут быть: территориальное
управление социальной защиты населения, территориальный центр занятости
населения, учреждение здравоохранения, учреждение образования,
предприятие АПК, сельскохозяйственный кооператив, администрация
муниципального района (городского округа) и др.
*** заполняется закрепленным социальным работником, осуществляющим
сопровождение социального контракта и плановые проверки реализации
мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение.
6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПЛАНА
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ В
НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ____________________ (___________________)
расшифровка подписи
"_____" __________________ 20__ г.
дата заполнения
9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "____" _______________ 20__ г.
Дата окончания действия социального контракта: "____"
_______________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.