Приложение 2. Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2015 г. N 4-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
25 июня 2015 г.)

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                     (наименование муниципального района,

                                              городского округа)

                                     ____________________________________

                                        (Ф.И.О. директора Управления)

                                Заявление

          на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Я, ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

               (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

Прошу  направить  меня  (инвалида, ребенка-инвалида) на медико-социальную

экспертизу с целью разработки (коррекции) индивидуальной программы

реабилитации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

         (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

             (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

Социальная   категория   (нужное подчеркнуть):  инвалид  первой,  второй,

третьей группы, ребенок-инвалид

Срок  действия  ИПР  (нужное  подчеркнуть):  1 год, 2 года, до 18-ти лет,

бессрочно.

     Особая    социальная    категория   (нужное  подчеркнуть):  участник

ликвидации    последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  участник

ликвидации    последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской   АЭС  и  ПО  "Маяк");  лицо,  проживающее  на  радиационно

загрязненной  территории;  ветеран  подразделения  особого риска; ветеран

Великой    Отечественной    войны;   ветеран  боевых  действий;  участник

контртеррористической    операции  на  территории  Чеченской  Республики;

бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать)

_________________________________________________________________________

Медицинский документ (нужное подчеркнуть): заключение врача, справка

Наименование и адрес места работы, должность ____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес образовательной организации, группа, класс, курс ___

_________________________________________________________________________

Семейное  положение  (нужное подчеркнуть):  одинокий,  семейный, ребенок-

сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

Характеристика  семьи  (нужное  подчеркнуть): полная, полная многодетная,

неполная, неполная многодетная

Роль  в  семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев),

иждивенец, член семьи

Количество членов семьи _____________, в том числе детей _______________;

из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе

детей-инвалидов: ___________

Вид жилья  (нужное  подчеркнуть):  не имеет жилья; комната в коммунальной

квартире;  отдельная квартира;  собственный  дом  (часть дома); комната в

общежитии;  жилое  помещение  в учреждении социального обслуживания; иное

(указать) _______________________________________________________________

Наличие   в  жилье  основных  видов  удобств  (нужное подчеркнуть): лифт,

мусоропровод,  горячая  вода,  холодная  вода, канализация, ванная (душ),

центральное  паровое  отопление,  печное  отопление,  газ, электричество,

телефон

Адрес электронной почты _________________________________________________

Приложение:

______________________________ _________________________________

          (дата)                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

С приложением документов на ______ л. принято "____" ________ 20____ года

и зарегистрировано под N ___________

__________________________ ______________________________________________

        (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)