Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                       В администрацию Тобольского района

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                            рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                                                Дата: ___________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С одновременным включением в список граждан, имеющих право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

   (строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные

     документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                      (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

с "________________"______________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

              дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

с "________________"______________________________________.

       (указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                    свидетельства о рождении, паспорта)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                    свидетельства о рождении, паспорта)

_________________________________________________________________________

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

                  (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

рождения, данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные

                             отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                      (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                    подачи заявления)

с "________________"______________________________________.

       (указывается дата вселения в жилое помещение)

В   собственности  у  меня и /или  членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

               (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые

                                    помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

          (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость, данные

                            документа о стоимости)

В   последние  пять  лет  у  меня и/или  членов моей семьи права на жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

                                                   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (в случае, если права прекращались указываются жилые помещения,

_________________________________________________________________________

   в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)

Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное средство

________________________________________________________________________,

        (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

Сообщаю,  что  я и/или  члены моей семьи от органа государственной власти

или   органа    местного    самоуправления   получал(ли)/не   получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

земельный   участок   для   строительства   жилого  дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

                                       (в случае, если земельный участок

________________________________________________________________________;

предоставлялся указываются орган, принявший решение, реквизиты решения о

      предоставлении, площадь, место нахождение земельного участка,

                           кадастровая стоимость)

бюджетные   средства  на  приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший

________________________________________________________________________.

                решение, реквизиты решения о предоставлении)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

5. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  и  членов  семьи  установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *  при   нотариальном  удостоверении подписи заявителей данная графа

не заполняется