Приложение N 3. Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 19 декабря 2016 г. N 561-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о возмещении расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг, услуг связи
(с изменениями от 18 декабря 2015 г.,
19 декабря 2016 г.)

                                 Карта

                          характеристики жилья

                   (квартиры в многоквартирном доме)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)
Фамилия		Имя		Отчество				Дата рождения
Населенный пункт		Улица		N дома				N корпуса		N квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома		Площадь нежилых помещений		Площадь общего имущества дома				Этажность дома		Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м		Размер жилой площади, кв. м		Наличие балкона (да/нет)				Размер площади балкона
Количество комнат		Размер отапливаемой площади				Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
Наименование услуги		Да/нет				Степень благоустройства<*>
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Содержание и текущий ремонт жилья
Капитальный ремонт жилья
Обслуживание лифта
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения)
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги				Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных поквартирной карточки)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия		Имя		Отчество		Дата рождения		Дата регистрации по месту жительства

Председатель, управляющий:

_____________________________________ ___________ _______________________

       (наименование организации)      (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии печати)

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен _____________ _______________________________ ________________

              (подпись)            (Ф.И.О.)                   (дата)

* В  соответствии  с  классификатором  тарифов ОМО и областным стандартом

предоставления услуг.