Приложение 2. Акт обследования автомобильной дороги

Приложение 2
к Порядку
ранжирования автомобильных дорог
общего пользования местного
значения города Тюмени, объектов
улично-дорожной сети, расположенных
на территории города Тюмени

                                  Акт

                   обследования автомобильной дороги

от "___"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                       адресное описание, участок

Уполномоченные специалисты:

_________________________________________________________________________

                (должность)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (должность)                    (Ф.И.О.)

в результате визуального и инструментального обследования установили:

Предъявленная к осмотру  автомобильная дорога  имеет  следующие  основные

показатели:

N п/п	Основные показатели объекта дорожной инфраструктуры	Значения основных показателей объекта дорожной инфраструктуры
1	Категория
2	Протяженность
3	Ширина земляного полотна
4	Ширина проезжей части
5	Количество полос движения
6	Габарит приближения
7	Количество прямых участков и их длины
8	Число углов поворотов в плане трассы и величины их радиусов
9	Протяженность подъемов и спусков
10	Продольный уклон
11	Поперечный уклон
12	Высота насыпи
13	Глубина выемки
14	Габариты искусственных дорожных сооружений
15	Наличие элементов водоотвода
16	Наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения

     В ходе комиссионного  обследования  установлены  следующие  значения

параметров   технического  и  эксплуатационного  состояния  автомобильной

дороги:

N п/п	Параметры технического состояния автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям параметров и характеристик автомобильной дороги, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги	Оценка технического и эксплуатационного состояния* (отметить соответствующую)
1	Продольная ровность дорожного покрытия		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
2	Поперечная ровность (колейность) дорожного покрытия		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
3	Сцепные свойства дорожного покрытия		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
4	Состояние обочин		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
5	Состояние проезжей части, за исключением параметров, указанных в пунктах 1 - 3 настоящей таблицы		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
6	Состояние земляного полотна		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
7	Прочность дорожной одежды		не требуется ремонт
			ремонту подлежит участок протяженностью до 30% от общей длины автомобильной дороги
			ремонту подлежит участок протяженностью более 30% от общей длины автомобильной дороги
8	Соответствие категории автомобильной дороги установленной фактической интенсивности движения автотранспорта		соответствует
			не соответствует
9	Состояние наружного освещения:		удовлетворительное
			неудовлетворительное
			наружное освещение отсутствует
10	Состояние системы водоотвода:		имеется, водоотвод обеспечен
			имеется, водоотвод не обеспечен
			отсутствует
11	Состояние пешеходных тротуаров:		не требуется ремонт
			удовлетворительное (просадки и выбоины не более 30% поверхности)
			неудовлетворительное (просадки и выбоины более 30% поверхности)
			пешеходные тротуары отсутствуют

* - производится в соответствии с национальными стандартами и отраслевыми

нормами

     Заключение:     в     результате      обследования      технического

и   эксплуатационного   состояния   объекта    дорожной    инфраструктуры

(автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

                       адресное описание, участок

установлено, что на указанном объекте имеется  (отсутствует)  потребность

в проведении работ по капитальному ремонту

________________________________________________________________________.

                               вид работ

Уполномоченные специалисты:

_____________________ _____________ _____________

        ФИО              подпись        дата

_____________________ _____________ _____________

        ФИО              подпись        дата