Приложение 12. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 12
к административному регламенту

                                В администрацию Казанского муниципального

                                __________________________________ района

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                   в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                           помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                    собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

    в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого помещения, выполненных в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и  на  основании  решения администрации  Казанского муниципального района

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

                                              (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                         исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ _________________ Окончание работ _____________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

   следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                Расписка

                          в получении заявления

     Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

_____________________________________ ___________________________________

         (должность,                                (подпись)

    Ф.И.О. должностного лица,

      принявшего заявление)

     Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.

     Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

    С датой и временем выезда комиссии ознакомлен _______________________

                                                   ФИО, подпись заявителя