Приложение 13. Акт приемочной комиссии о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или) переустройству жилого помещения

Приложение 13
к административному регламенту

                                   АКТ

                            ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

          о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке

                     и (или) переустройству жилого помещения

                                                       от ____________ г.

     Объект   переустройства  и (или)  перепланировки, и (или) проведения

иных работ

     Жилое помещение (квартира) N_____ по ул. __________, _____ в _______

_________________________________________________________________________

     Приемочная   комиссия,   утвержденная   распоряжением  администрации

Казанского Муниципального района от ________ г. N____,

     УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем   (заказчиком)   предъявлены   к  приемке  выполненные

ремонтно-строительные  работы по переустройству и перепланировке, и (или)

иные работы в жилом помещении по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

     2. В   результате   переустройства   и   (или) перепланировки жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

 выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)

        иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3. Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения проведена

на основании решения ____________________________________________________

                        (указывается орган, осуществляющий согласование,

                           или орган, осуществляющий перевод помещения)

___________________________________________ от __________________ N______

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ ____________________

     6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты автора)

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N ________

по адресу: Тюменская область, Казанский район, _________________________,

ул. ______________________, ____ завершена.

     2. Перепланировка     и     (или)    переустройство    соответствуют

(не соответствуют) проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии:       ________________

                                              (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:       ________________

                                              (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:       ________________

                                              (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии: ________________

                                              (подпись)

                                          ________________

                                              (подпись)

заявитель (заказчик)                      ________________

                                              (подпись)

архитектор - автор проекта                ________________

                                              (подпись)

исполнитель работ                         ________________

                                              (подпись)

     Особые отметки: ____________________________________________________

                   (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)