Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                         помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность (серия,  номер, кем и

когда выдан),   место   жительства,   номер   телефона; для представителя

физического   лица   указываются:   фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических        лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая форма,   адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,   отчество   лица, уполномоченного  представлять интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                               Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

                       перепланировку - нужное указать) жилого помещения,

                                    занимаемого на основании

___________________________________________________ (права собственности,

________________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20_ г.

по "____" _________ 20_ г. Режим производства ремонтно-строительных работ

с ______ по _________ часов в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в    установленные   сроки  и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и  (или) перепланировку получено от

совместно   проживающих   совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _____ 20__. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*> Подписи  ставятся в присутствии должностного лица,  принимающего

документы.  В  ином случае  представляется оформленное  в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

              (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________

на ____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная    документация)    переустройства   и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический   паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение   органа   по охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или   дом,   в   котором оно  находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на   переустройство   и  (или) перепланировку жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "__" ____ 20__ г. ___________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ____ 20__ г. ___________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ____ 20__ г. ___________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ____ 20__ г. ___________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     <*> При    пользовании   жилым  помещением   на  основании  договора

социального   найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным в

договоре   в  качестве  стороны,   при   пользовании жилым  помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" _____________ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20_ г. N _____

     Расписку получил "__" _____________ 200_ г. ________________________

                                                    (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________               ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

        принявшего заявление)

     В   целях   рассмотрения   настоящего заявления выражаю  согласие на

обработку   своих    персональных данных,    в   объеме,  необходимом для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.

     Прошу   уведомить  о  результате рассмотрения заявления  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

__________________________________________________________________.

        (данная графа заполняется по желанию гражданина)