Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 5 апреля 2013 г. N 8/33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Тюменской области
государственной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет
и предоставление информации
об организации оказания
высокотехнологичной
и специализированной
медицинской помощи"
(с изменениями от 5 апреля 2013 г.)

                                            В ___________________________

                                             (орган исполнительной власти

                                            _____________________________

                                            субъекта Российской Федерации

                                            _____________________________

                                               в сфере здравоохранения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений, постановка

      на учет и предоставление информации об организации оказания

      высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи"

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны, электронный адрес (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица):

_________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица): __________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

прошу предоставить государственную услугу "Прием заявлений, постановка на

учет     и    предоставление   информации    об   организации    оказания

высокотехнологичной  и  специализированной  медицинской  помощи"  (нужное

подчеркнуть)

Подпись пациента, ______________________/_______________________________/

законного представителя (доверенного лица) Дата