Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 5 апреля 2013 г. N 8/33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Тюменской области
государственной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет
и предоставление информации
об организации оказания
высокотехнологичной
и специализированной
медицинской помощи"
(с изменениями от 5 апреля 2013 г.)

                                            В ___________________________

                                             (орган исполнительной власти

                                            _____________________________

                                            субъекта Российской Федерации

                                            _____________________________

                                               в сфере здравоохранения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

_________________________________________________________________________

                        в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся  в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

6. Наименование страховой  медицинской организации, серия  и номер полиса

страхового медицинского  обязательного страхования граждан  пациента (при

наличии) ________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                            проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются  в  том случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности  за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений  о дате госпитализации  и  иных данных  по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента  ______________________/_______________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента __________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                                (N Талона на оказание ВМП)

Принял _______________________________   ________________________________

           (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

__________________________________________________________ (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента __________________________________________

__________________________________________

       (N Талона на оказание ВМП)

Принял _______________________________   ________________________________

           (дата приема заявления)            (подпись специалиста)