Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 7 ноября 2016 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г., 7 ноября 2016 г.)

Бланк управления

                               Заключение

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

       гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть

                         опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)<*> ___________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного    брака    указать   наличие  детей  от  предыдущего  брака),

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к установлению опеки (попечительства)

_________________________________________________________________________

     Профессиональная  деятельность  (указать,  если  гражданин  является

пенсионером) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика состояния   здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие     заболеваний,     препятствующих     установлению     опеки

(попечительства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество, размер заработной  платы,  иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  условий,   необходимых  для  проживания   совершеннолетнего

подопечного _____________________________________________________________

     Мотивы для установления опеки (попечительства) _____________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  о  возможности/невозможности  гражданина  быть  опекуном

(попечителем) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________   ________________   __________________

     (должность руководителя)          (подпись)            (Ф.И.О.)

                                                                     М.П.

--------------------------------

     <*> - заполняется в случае назначения гражданину нескольких опекунов

(попечителей)