Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 7 ноября 2016 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г., 7 ноября 2016 г.)

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

            совершеннолетнего недееспособного и не полностью

                        дееспособного гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Место жительства ________________________________________________________

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/ _____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

          или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                           год его рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе __

\-/______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

         или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                          год его рождения)

     Материальные возможности,  жилищные  условия,   состояние   здоровья

и характер работы позволяют мне взять  совершеннолетнего  недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

        недееспособным и не полностью дееспособным гражданином,

              в том числе информация о наличии документов

                о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

________________________________

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Форма собственности жилищного  фонда,  к  которому  относится  жилое

помещение (нужное отметить):

    /-\

    | | государственный жилищный фонд;

    \-/

    /-\

    | | муниципальный жилищный фонд:

    \-/

___________________ (указать наименование муниципального образования);

    /-\

    | | частный жилищный фонд;

    \-/

    /-\

    | | тип жилищного фонда не известен.

    \-/

____________________                                 ____________________

      (дата)                                             (подпись)